Admisiones Summer Camp Formulario de Admisión Summer Camp Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario. - Paso 1 de 8Nivel InicialEdad: *1 año2 Años3 Años4 Años5 Años6 Años7 Años8 AñosSeleccionar el grupo acorde a la edad de su hijo/aSiguienteDATOS DEL NIÑO/A1.1 Nombres *NombreApellidosGenero *MasculinoMasculinoFemenino1.2. C.I *1.3. Fecha de Nacimiento: *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/AAAA20252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201.4. Lugar de Nacimiento:País:1.5. Dir. DomicilioDirección (línea 1)CiudadEstado / Provincia / Región1.6. Número de teléfono convencionalParroquia:Siguiente2. DATOS DE LOS PADRES Y/O REPRESENTANTE2.1. Datos del Padre2.1.1. Nombres Papá *NombreApellidosEdad *2.1.2. Profesión o Actividad2.1.3. Lugar de Trabajo2.1.4. Número de TeléfonoCelular2.1.5. Correo Electrónico *Correo electrónicoConfirmar el correo electrónicoSiguiente2.2. Datos del Madre 2.1.1. Nombres Mamá *NombreApellidosEdad *2.2.2. Profesión o Actividad2.2.3. Lugar de Trabajo2.2.4. Número de TeléfonoCelular2.2.5. Correo Electrónico *Correo electrónicoConfirmar el correo electrónicoSiguiente2.3 Datos del Representante (En caso de un tercero)2.3.1. Nombres Tutor *NombreApellidos2.3.2. Relación de Parentesco con el niño/a2.3.3. Dirección2.3.4 Teléfono2.3.5 Correo ElectrónicoSiguiente3. DATOS MEDICOSAntecedentes PatológicosAlguna condición médica que debamos conocer? (Diagnóstico, Complicaciones - a que edad)Intervenciones QuirúrgicasAccidentesAlergias existentesTratamiento que debamos seguir? Dosis? ¿Cada cuánto tiempo?LesionesSiguiente4. COMO SE ENTERO DE NUESTROS SERVICIOS?Opciones múltiples *RecomendaciónPublicidadOtrosRecomendaciónEn caso de escoger recomendación indique el nombre y si es familiar o amigo5. DATOS PARA LA FACTURANOMBRE:CÉDULA O RUC:DIRECCION:TELEFONO:Siguiente5. REQUISITOSPor favor adjuntar: Cédula del niño/a Cédula de los padres o represente legalSubida de archivo * Haz clic o arrastra archivos a este área para subirlos. Puedes subir hasta 10 archivos. CommentEnviar
